芜湖医疗律师一 胡云霞
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胡云霞律师，芜湖医疗律师，现执业于，为人和蔼可亲，容易沟通，办案风格亲切耐心，致力于通过良好的沟通为每一个当事人提供优秀的法律服务，做好实事，帮人排忧解难。法律专业知识扎实，办案认真负责，具有较强的判断能力及逻辑分析能力，一贯坚持“以事实为依据，以法律为准绳”的原则，最大限度地维护当事人的合法权益。
在现实中，若发生了医疗事故的话，此时一般需要医院一方实际提供患者的住院病历，因为病历通常都是保管在医疗机构的，此时适用的是举证倒置，也就是由被告承担举证。那么，医疗机构病历管理规定住院病历的内容有哪些下面，将为您详细介绍。
一、住院病历包括哪些内容
根据《医疗机构病历管理规定》和《病历书写基本规范》的规定，医疗机构的病历包括门诊病历和住院病历，二者应当标注页码。 在医疗机构建有门诊病历档案的，其门诊病历由医疗机构负责保管;没有在医疗机构建立门诊病历档案的，其门诊病历由患者负责保管。 住院病历内容包括住院病案首页、入院记录、病程记录、手术同意书、麻醉同意书、输血治疗知情同意书、特殊检查同意书、病危通知书、医嘱单、辅助检查报告单、体温单、医学影像检查资料、病理资料、死亡病例讨论记录、疑难病例讨论记录、上级医师查房记录、会诊意见等。
二、住院病历是怎么分类的
病历资料是医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门诊病历和住院病历，属于书证的一种。病历资料不仅可以证明医患关系的存在，也是全部诊疗过程的证明，是判断医院是否应对患者的身体或健康受到伤害承担的重要甚至是惟一的证据材料，在医疗纠纷的解决中作用至关重要。
1、从内容上说，病历资料分两大类。客观病历资料和主观病历资料。客观病历资料是客观记载患者病情、检查、治疗等情况的资料，主要包括门诊病历、住院志、体温单、医嘱单、化验单、医学影像检查资料、特殊检查同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理资料、护理记录及其他病历。主观性病历资料指医疗活动中医务人员通过对患者病情发展、治疗过程进行观察、分析、讨论提出的诊治意见等而记录的资料，多反映医务人员对患者疾病以及诊治情况的主观认识，一般包括病程记录、上级医师查房记录、会诊记录、手术讨论记录、疑难病历讨论记录、死亡病历讨论记录等内容。
2、从保管形式上说，病历资料也分为两类。
第一是患者自行保管的病历资料。没有在医疗机构建立门诊病历档案的，患者就诊的门诊病历等由患者自行保管，患者有妥善保存，使其保持原貌及完整性，不得在病历上涂改、添加等。如果患者丢失自行保管的病历资料，可能会因为无法证明医院诊疗存在过错而面临败诉。笔者曾代理过这样一起纠纷：田某和北京某医院发生了医疗纠纷，但因为田某丢失了由其自行保管的门诊病历，使得其与医院之间是否存在医患关系无法确定，更无从认定医院的诊疗行为与田某目前的损害后果之间是否存在因果关系等，法院因田某举证不能而判决驳回其诉讼请求。
第二是医院保管的病历资料。在医疗机构建有门诊病历档案的，其门诊病历由医疗机构负责保管;住院病历由医疗机构负责保管。医疗机构应当严格病历管理，严禁任何人涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历。发生医疗纠纷后，医院负有提供由其保管的病历原件的义务。在医疗纠纷诉讼中，如果因医院对病历保管不力，导致无法提供病历原件以证明医院诊疗无过错的，医院要承担对其不利的后果。北京大红门医院就曾在一起医疗纠纷诉讼中，因为丢失患者病历而导致举证不能，被判赔偿患者近十万元。
一般处理相关纠纷的时候，往往都是需要医疗机构一方实际提供患者的住院病历的。而要是觉得对方就住院病历进行造假的话，则可以申请进行司法鉴定。更多相关知识，您可以在线咨询的相关律师们。
如何对医疗机构进行监督管理
第一条各级卫生行政部门负责所辖区域内医疗机构的监督管理工作。
第二条在监督管理工作中，要充分发挥医院管理学会和卫生工作者协会等学术性和行业性社会团体的作用。
第三条县级以上卫生行政部门设立医疗机构监督管理办公室。
各级医疗机构监督管理办公室在同级卫生行政部门的领导下开展工作。
第四条各级医疗机构监督管理办公室的职责：
拟订医疗机构监督管理工作计划;
办理医疗机构监督员的审查、发证、换证;
负责医疗机构登记、校验和有关监督管理工作的统计，并向同级卫生行政部门报告;
负责接待、办理群众对医疗机构的投诉;
完成卫生行政部门交给的其他监督管理工作。
第五条县级以上卫生行政部门设医疗机构监督员，履行规定的监督管理职责。
医疗机构监督员由同级卫生行政部门聘任。
医疗机构监督员应当严格执行国家有关法律、法规和规章，其主要职责是：
对医疗机构执行有关法律、法规、规章和标准的情况进行监督、检查、指导;
对医疗机构执业活动进行监督、检查、指导;
对医疗机构违反条例和本细则的案件进行调查、取证;
对经查证属实的案件向卫生行政部门提出处理或者处罚意见;
实施职权范围内的处罚;
完成卫生行政部门交付的其他监督管理工作。
第六条医疗机构监督员有权对医疗机构进行现场检查，无偿索取有关资料，医疗机构不得拒绝、隐匿或者隐瞒。
医疗机构监督员在履行职责时应当佩戴证章、出示证件。
医疗机构监督员证章、证件由卫生部监制。
第七条各级卫生行政部门对医疗机构的执业活动检查、指导主要包括：
执行国家有关法律、法规、规章和标准情况;
执行医疗机构内部各项规章制度和各级各类人员岗位制情况;
医德医风情况;
服务质量和服务水平情况;
执行医疗收费标准情况;
组织管理情况;
人员任用情况;
省、自治区、直辖市卫生行政部门规定的其他检查、指导项目。
第八条国家实行医疗机构评审制度，对医疗机构的基本标准、服务质量、技术水平、管理水平等进行综合评价。县级以上卫生行政部门负责医疗机构评审的组织和管理;各级医疗机构评审委员会负责医疗机构评审的具体实施。
第九条县级以上中医行政管理部门成立医疗机构评审委员会，负责中医、中西医结合和民族医医疗机构的评审。
第十条医疗机构评审包括周期性评审、不定期重点检查。
医疗机构评审委员会在对医疗机构进行评审时，发现有违反条例和本细则的情节，应当及时报告卫生行政部门;医疗机构评审委员会委员为医疗机构监督员的，可以直接行使监督权。
第十一条《医疗机构监督管理行政处罚程序》另行制定。
