芜湖医疗律师一 胡云霞
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胡云霞律师，芜湖医疗律师，现执业于，具有深厚的法学理论功底及司法操作经验。诚实信用，勤勉敬业，以“实现当事人利益最大化”为服务宗旨。办案认真负责，精益求精，业务功底扎实，语言表达流畅、思维敏捷，具有良好的沟通协调和谈判辩护能力。受人之托、忠人之事、不畏艰险、奋力拼争，愿尽自己的所能，为当事人提供最好的法律服务。不敢承诺案件的最终结果，但敢承诺办案尽心竭力!
摘要：什么是社区医疗保险社区医疗保险属于城镇居民医保，也就是针对城镇户口中没有办法参加职工医保的人群，交的费用比较少，但是报销比例和总报销额度也没有职工医保高，并且就医的时候在医院的选择上必须从社区医院开始，符合转院规定了才可以上大医院，直接上大医院的话，可以不给报销的。参保居民在定点医疗机构住院医疗费用，实行确定起付标准、超过起付标准以上部分按医院级别分比例支付以及最高支付限额控制的办法。
社区医疗保险的基本知识
起付标准最低为250元
起付标准为：社区卫生服务机构250元;一级医院350元;二级医院500元;三级医院700元。
起付标准以上至最高支付限额以下的符合规定的住院医疗费用，在不同级别的定点医疗机构有不同的支付比例：
1.城镇非从业居民
社区卫生服务机构：统筹基金支付70%，个人承担30%;一级医院：统筹基金支付60%，个人承担40%;二级医院：统筹基金支付50%，个人承担50%;三级医院：统筹基金支付40%，个人承担60%。
2.少年儿童统筹基金支付比例按城镇非从业居民相应标准提高5%执行。
两种门诊大病费用可报销
据介绍，门诊大病包括：门诊特殊病种和慢性病。
门诊治疗特殊病种：统筹基金支付50%，个人负担50%;门诊治疗慢性病：一个年度内，在定点医疗机构发生的门诊治疗慢性病的医疗费累计超过350元的，超过部分由统筹金按照50%的标准支付，统筹基金最高支付限额为2000元。
不能报销的七种情形
1.未经批准在非定点医疗机构就诊发生的医疗费用;
2.自杀、自残的除外;
3.打架、斗殴、酗酒、吸毒及其他因犯罪或违反所致伤病的;
4.交通事故、意外伤害、医疗事故等;
5.因美容、矫形、生理缺陷等进行治疗的;
6.属于工伤保险或生育保险支付范围的;
7.国家和省市医疗保险政策规定的其他不支付费用情形。
参保流程
以西安市为例
城镇居民到户籍所在社区劳动保障工作站办理参保手续;属于西安市城镇集体户籍的学生，由所在学校负责集中登记，到所在区医疗保险经办机构办理参保手续。
西安市城镇居民需携带以下材料：户口簿、身份证及复印件、近期二寸同底免冠彩色照片2张 以及户口簿上其他家庭成员参加医保情况的有效证明。
新生儿需提供出生证明等相关材料原件及复印件。
低保、重度残疾的城镇居民还需分别提供最低生活保障金领取证和残疾人证等相关证明材料。
长期随父母在西安上学生活的农民工子女需提供父母一方暂住证、原籍户口簿、外出务工证明和长期劳动关系证明等有关证明材料。
就医流程
居民医保实行定点医疗机构管理，参保居民符合规定需住院治疗的，可就近选择西安市城镇职工医保定点医疗机构就医;急诊、抢救病人不受此限制，但应在3个工作日内到区医疗保险经办机构办理审批手续。
参保居民所患疾病经门诊主治医师诊断确需住院治疗且符合住院病种目录的，由患者或其家属持患者身份证、居民医保专用病历、门诊医师开具的住院证等诊断依据，到定点医疗机构医保办办理。
报销流程
住院实行挂账结算，参保居民预交一定费用后住院治疗，出院时定点医疗机构核算确定统筹金支付部分和个人支付部分。
参保居民因探亲、休假等原因在异地发生的急诊住院医疗费用，纳入医保基金支付范围。报销时需提供出院小结、病案首页、长期、临时医嘱的复印件、住院费用分解单、住院票据、疾病诊断证明书和所住医院级别证明等材料。
启动区域
新城区、碑林区、莲湖区、雁塔区、未央区、灞桥区即日起正式启动;长安区、临潼区、阎良区将于明年6月底前逐步启动;高陵县、周至县、户县、蓝田于2009年逐步启动。
参保对象
居民医保适用于西安市未纳入城镇职工基本医疗保险的下列人员：1.中小学阶段的学生和其他未满18周岁的少年儿童;2.具有本市城镇户籍、年满18周岁以上的城镇非从业居民。
缴费标准
少年儿童：按照每人每年100元的标准筹集。个人缴纳30元，财政补助70元。
其中，享受城市居民最低生活保障待遇的少年儿童，个人缴纳10元，财政补助90元;重度残疾的少年儿童，个人缴纳10元，财政补助90元。
城镇非从业居民：按每人每年250元的标准筹集。个人缴纳180元，财政补助70元。
其中，享受低保的城镇非从业居民及低收入家庭60周岁以上的老年人，个人缴纳20元，财政补助230元;重度残疾的城镇非从业居民，个人缴纳20元，财政补助230元。
另外，已参加城镇职工医保的人员可用本人医保个人账户结余资金为其直系亲属缴纳居民医保费。
报销额度
参保后，城镇居民年度累计最高支付限额：城镇非从业居民为3.5万元，少年儿童为4万元。参保城镇居民连续缴费满10年的，从下一年度起最高支付限额可适当提高。
城镇居民基本医疗保险最高支付限额以上和支付范围以外的医疗费用统筹基金不再负担，可以通过建立大额医疗补助、商业健康保险等方式解决。
退费手续
参保城镇居民已缴纳次年医疗保险费，在当年12月31日前死亡的，由其家属持医疗机构或公安部门开具的死亡证明，到市医疗保险经办机构办理退费手续。
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摘要：从2006年起，中央财政对中西部地区除市区以外的参加新型农村合作医疗的农民由每人每年补助10元提高到20元，地方财政也要相应增加10元。财政确实有困难的省，可2006年、2007年分别增加5元，在两年内落实到位。地方财政增加的合作医疗补助经费，应主要由省级财政承担，原则上不由省、市、县按比例平均分摊，不能增加困难县的财政负担。农民个人缴费标准暂不提高。同时，将中西部地区中农业人口占总人口比例高于70%的市辖区和辽宁、江苏、浙江、福建、山东和广东六省的试点县纳入中央财政补助范围。中央财政对辽宁、江苏、浙江、福建、山东和广东省按中西部地区补助标准的一定比例安排补助资金。各级财政部门要认真落实新型农村合作医疗补助资金，在年初预算中足额安排，并及时下拨到位，为新型农村合作医疗的顺利开展提供必要的资金保障。
近年来，政府对农民的社会保障力度不断加大，农民也得到了很多实惠。但从现状看，农民对新型农村合作医疗还有要求，尤其是农村的贫困户。
高海寅委员说，新型农村合作医疗最大报销额度是2万元。据自己平时调查发现，农民生小病，花费不大，农民在经济上还能够承受。假如生一场大病，花去医疗费六七万，甚至十多万元，农民就要到处去借钱。除在新型农村合作医疗中报销2万元，农民自己还要背上一大笔债务。
农村医疗报销简化
对在效能评议过程中，群众提出的;简化农村合作医疗报销程序;的建议，西峰区高度重视，从强化窗口服务、简化工作程序、改进服务流程、实现即时结报、加强工作监管等方面入手，大力简化报销程序，方便参合群众。
一是强化为民意识，规范窗口服务。从强化服务意识着手，以群众满意为出发点，切实加强了区乡两级新农合服务大厅的工作，制定了服务大厅工作人员规范，参合办理、手续审批、医疗费用报销等业务全部实行一站式服务、一次性办结。同时针对年龄大、理解记忆差的群众，印制了不同的告知注意事项小清单，在言语解释告知的同时发送到群众手里，方便群众记忆和收集资料。
二是简化报批程序，缩短办理时限。进一步简化审批手续办理步骤，取消了赴外就医乡镇、卫生院审批环节，进行服务大厅一站式审批办理。实行市内定点医疗机构直报，市外就医月内完成审核报销等医疗报批制度。同时通过全省信息化管理平台，实行网络审核，缩短报销流程，简化报销手续。
三是加强协调沟通，实现了市人民医院出院现场即时结报。针对辖区群众在市人民医院就医比例大，但报销程序复杂的现状，西峰区与市人民医院多次协调沟通，于9月20日实现了辖区群众在市医院住院现场即时结报，从极大地方便了群众，提高了即时结报率。
四是实行农合资金预付，保障乡镇即时结报。针对乡镇卫生院经费运转困难的实际，出台了，年内为乡镇卫生院预付新农合补偿资金187万元，确保乡镇卫生院有足够经费现场支付新农合补偿费用，避免因资金问题拖延群众补偿资金支付时限。
五是加强医疗机构监管，规范结报工作机制。加大对区属定点医疗机构的监管，确保出院即时结报工作的顺利开展。同时加强与农行的协调沟通，于2011 年起在全区推行了;金穗惠农新农合联名卡;管理制度，并力争在今年年底前实现全区农村;一卡通;持卡及区级医疗机构非现金补偿业务全覆盖，推广非现金支付，提高工作效率。
