芜湖医疗律师一 胡云霞
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胡云霞律师，芜湖医疗律师,现执业于安徽金亚太（芜湖）律师事务所，法律功底扎实，执业经验丰富，秉承着“专心、专注、专业”的理念，承办每一项法律事务、每一个案件。所办理的案件获得当事人的高度肯定。在工作中一直坚持恪守诚信、维护正义的信念，全心全意为客户提供优质高效的法律服务。
举证倒置的含义
《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》中明确规定：因医疗行为引起的侵权诉讼，由医疗机构就医疗行为与损害结果之间不存在因果关系以及医疗过程有无过错承担举证的。这与《民事诉讼法》中;谁主张，谁举证;的一般原则正好相反，即一方当事人提出的主张而由对方当事人承担举证。这就是通常被称为的;举证倒置;。
举证倒置在医疗纠纷中适用的原因
根据《民事诉讼法》之规定，人民法院在处理一般的人身损害赔偿案件中，依据举证分配的一般原则：即;谁主张，谁举证;。而在医疗事故赔偿的案件中，患者的确存在举证方面的障碍。为平衡当事人利益，更好地实现实体法保护受害人的立法宗旨。自2002年4月1日起实行的最高人民法院《关于民事诉讼证据的若干规定》对于因医疗行为引起的侵权诉讼确立了;举证倒置;的分配原则。其原因具体表现在三个方面：
首先，医疗服务具有专业性强、技术性高的特点，在通常情况下，患方不可能具备相应的医疗知识，对医疗单位制定的规章制度、诊疗护理常规难以了解，因此无法提出证据证明医护人员在诊疗护理中有过失行为。
其次，诊疗护理虽都有病历记载，但这些病历都在医师或医院的实际控制和支配之中，患者无法接近或获取。即使卫生部在《关于〈医疗事故处理办法〉若干问题的说明》中，对病历的保管与查阅作出过规定，对患方也是大为不利的。
再次，有些情况下，如患者处于无意识状态、死亡等情况，对医疗行为有无过失不可能认知，也就更不可能举证。以上三条理由，最终说明：患者无法窥知医方控制领域内所发生的事件经过，通常处于无证据状态，而医方对于自己领域内所发生的侵权行为，较容易了解真相，也更能接近或占有证据。
综上所述，;举证倒置;的规定是公平公正解决医疗诉讼案件的需要。
医疗纠纷中适用的举证倒置的特征
1、医疗侵权诉讼举证倒置为法定举证倒置，必须适用，法官没有自由裁量权。
2、医疗侵权诉讼中举证倒置为部分反驳主张举证倒置，即过错和因果关系反驳主张举证倒置。在医疗侵权纠纷中，;举证倒置;并不意味着举证完全由医疗机构承担，作为原告的患者就不承担举证了，首先原告应提供其在该医疗机构就诊即与就诊机构存在医疗关系和原告有损害后果。由于医疗侵权纠纷中，实行的是过错推定原则，所以，在原告提供了上述证据后，举证就转移到了医疗机构身上，就首先推定医疗机构存在医疗过错，医疗机构就必须证明自己在医疗活动中没有过错和医疗机构的医疗行为与损害后果之间不存在因果关系，否则医疗机构就要承担医疗损害赔偿的。
应当正确识别;倒置;
固然，在处理医疗事故的案件中，人民法院在举证方式上实行其;举证倒置;有其合理性。但是我们不能简单地理解为被告对其所否认的原告主张的所有事实都负有举证。即被告举证时，就是举证倒置。这种理解是错误的。在一个诉讼中，不管是原告还是被告，都有可能承担一定的法律要件事实的举证。同样，在医疗侵权纠纷中也是如此，并不是所有的举证都在医方，而患方不需要承担任何举证。
一般侵权行为要有四个构成要件：行为人的行为要有违法性；行为人要有主观过错；有损害结果；违法行为与损害结果有直接的因果关系。在举证的分配上，只要求医疗机构就医疗行为与损害结果之间的因果关系和有无主观过错两个要件上承担举证，并不是所有的举证都倒置。
但是，在医患关系中，患者是相对弱势的群体，医疗机构在举证时，有比患者更多的便利条件，在取得证据的能力上优于患者。所以，法律是向弱势的患者倾斜，在很大程度上解决了以往患者自行取证难的问题，更好地保护了患者的知情权，尽可能地避免了医疗行为中患者与医务人员信息不对称所引发的问题。这一新规则，是符合司法实践发展要求的，也是与国际惯例接轨的重要措施。医疗机构也要了解患者的权益，并尊重这些权益。同时，医疗机构和医务人员也要了解患者的义务，在抗辩时，多从患者是否违反了医院制度、是否侵犯了医务人员的人格、是否对医疗积极配合、是否同意检查等方面考虑。
岁半的小田田，一天晚上突然又吐又泻，父母急忙抱着他来到该市医院儿科急诊求治。值班医生看过后，诊断患儿得的是肠炎，开了1%的庆大糖浆100毫升，再三嘱咐患儿父母，一定要每次3毫升，一天三次给孩子服用，并在病历上作了记录。
然而，该药瓶上注明的用药量是每日3次，每次服用1格，瓶体上的刻度正好是10个。这是成人的用量，恰恰小田田的父母就按药瓶上的用法给孩子服用了。
过了不久，父母发现孩子的听力减退，到多家医院检查后，被确诊为双侧感音性耳聋。于是，小田田的父母以医生开药过量而导致孩子耳聋为由，将医院诉上了法院，要求医院赔偿。医院为应对诉讼，仔细研究了患儿的诊治过程，认为不仅诊断无误，用药合理而且剂量恰当。然后分析导致耳聋的多种因素，发现庆大药物口服，因极少吸收，引起耳聋的可能性不大。但医院要在法庭上，自己证明医疗行为没有过错。
多方取证
从医学理论上讲，庆大药物口服不吸收，不会导致耳聋。但法官不是医生，他需要用证据来证明这是事实。为了找到依据，医院组织人员全面检索文章，但没有发现相关资料。怎么办查阅专业书籍，挑选专业权威著作，把《实用儿科学》等提供给法官。同时到患儿出生的医院调查，找到患儿可能是先天性耳聋的依据。庭审中，院方提供给法庭的原始证据堆起来有1米多高，证实小田田可能存有先天性耳聋。由于医院提交的证据全面、真实，最终被法院全部采纳。
充分沟通
医疗纠纷涉及的专业性很强，而客观上，法官对诊疗行为的程序及医院的各种制度知道较少。当医院举出充分的证据后，法官仍需依据自己的理性作自由判断，形成内心确信并依此认定案情，这是法律的自由心证制度。
在本案中，医院几乎对提供的每一个证据，都作了耐心细致的解释，如肠炎的诊断、庆大药物的机理、药物性耳聋的成因以及医生对患儿服药量的特殊告知等。但法官对患儿应遵医嘱服药，而不能一味根据标签来用药的解释并不认可。医院又提供了《国家药品目录》、《国家基本药物》等相关文件及书籍，进一步证实庆大是处方药，服用时必须遵从医嘱等。经过充分的沟通与交流，法官最终认定了医生嘱咐患儿用药量的事实，小田田的父母对自己加大用药量负有。
依法应对
庭审中，原告向法院提供了一份部级;规范;，其中规定6岁以下儿童禁止使用氨基甙类抗生素，以此说明医院用药属于违法行为。由于患儿用药是1997年的事情，而这份;规范;1999年出台，按法理对此前的医疗行为不具有法律效力。
另外，这份;规范;内容与《药品管理法》和1995年版、2000年版的国家《药典》及配套的《临床用药须知》不太符合，后者对儿童使用庆大无年龄限制，而且均载明了庆大口服可用于肠道感染。药典的作用在《药品管理法》中是明确规定的。法的效力大于部门规章，所以法官认定医院使用庆大药物的行为是合法的。
最后，法院根据原告的申请，委托司法鉴定部门进行鉴定，其结论为：小田田的听力障碍系口服庆大引起依据不足。法院依此最终驳回原告的诉讼请求。
实践告诉我们，随着法制社会的不断健全，医院必须严格自律，以优质服务赢得社会的理解和尊重。同时也要运用法律武器，努力维护自身的合法权益。
[编后]
打官司打的就是证据。此案中，医院通过充分有效的举证，主动真诚地与法官沟通，维护了自身的权益。由此看出，应对医疗纠纷诉讼，树立维权意识非常重要。但对于医疗机构来说，除维护自身权益外，因服务对象就是患者，所以也需要维护患者的权益。如果我们的服务再尽心些、认真些，管理工作再到位些，医疗行为也更加规范，是不是能避免不幸的结果发生避免与患方法庭;对阵;因为发生医疗纠纷，受伤害最多的是患者的身体健康，而维护他们的健康，正是医疗机构和医务人员义不容辞的。
